液剤、散剤、軟膏などを混合調剤すると計量混合加算を算定できるーー計量混合加算についての理解は、多くの薬局薬剤師、薬局医療事務の方がこの程度ではないかと思います。
計量混合加算は難しい概念ではないので、大まかな理解としてはそれで問題ありません。
しかし、算定要件の細かいところまで正確に知っておかないと、正しい調剤報酬の計算ができないケースがたまにあります。
ここでは、計量混合加算について細かい算定要件まで解説します。この記事で計量混合加算について理解を深める事で、きっとより正確な仕事をできるようになるでしょう。
計量混合加算とは何か
はじめに計量混合加算とは何か見ていきましょう。「調剤報酬点数表」、「調剤報酬点数表に関する事項」には次のように書かれています。
調剤料
注７ ２種以上の薬剤（液剤、散剤若しくは顆粒剤又は軟・硬膏剤に限る。）を計量し、かつ、混合して、内服薬若しくは屯服薬又は外用薬を調剤した場合は、所定点数に、１調剤につきそれぞれ次の点数（予製剤による場合はそれぞれ次に掲げる点数の100分の20に相当する点数）を加算する。ただし、注６に規定する加算のある場合又は当該薬剤が注６のただし書に規定する別に厚生労働大臣が定める薬剤である場合は、この限りでない。
イ 液剤の場合 35点
ロ 散剤又は顆粒剤の場合 45点
ハ 軟・硬膏剤の場合 80点
(13) 計量混合調剤加算
ア 「注７」の計量混合調剤加算は、薬価基準に収載されている２種類以上の医薬品（液剤、散剤若しくは顆粒剤又は軟・硬膏剤に限る。）を計量し、かつ、混合して、液剤、散剤若しくは顆粒剤として内服薬又は屯服薬を調剤した場合及び軟・硬膏剤等として外用薬を調剤した場合に、投薬量、投薬日数に関係なく、計量して混合するという１調剤行為に対し算定できる。なお、同注のただし書に規定する場合とは、次の場合をいう。
(イ) 液剤、散剤、顆粒剤、軟・硬膏剤について注６の自家製剤加算を算定した場合
(ロ) 薬価基準に収載されている薬剤と同一剤形及び同一規格を有する薬剤を調剤した場合
イ ドライシロップ剤を液剤と混合した場合は、計量混合調剤加算を算定するものとする。
ウ 処方された医薬品が微量のため、乳幼児に対してそのままでは調剤又は服用が困難である場合において、医師の了解を得た上で賦形剤、矯味矯臭剤等を混合し、乳幼児が正確に、又は容易に服用できるようにした場合は、「注７」を算定できる。ただし、調剤した医薬品と同一剤形及び同一規格を有する医薬品が薬価基準に収載されている場合はこの限りではない。
エ 計量混合調剤は、医薬品の特性を十分理解し、薬学的に問題ないと判断される場合に限り行うこと。
計量混合加算の正式名称は「計量混合調剤加算」ですが、実際に薬局の現場では「計量混合調剤加算」ではなく「計量混合加算」と呼ぶことがほとんどです。このブログでも現場の慣例にならって「計量混合加算」と呼ぶことにします。
上記から分かるように計量混合加算とは、2種以上の薬剤を計量かつ混合した場合に算定できる点数であって、計量混合した薬剤の剤形によって点数が異なります。点数は以下の通りです。
| 液剤 | 35点 |
| 散剤、顆粒剤 | 45点 |
| 軟・硬膏剤 | 80点 |
細かい算定要件は処方例をあげて見ていきましょう。
処方例で学ぶ計量混合加算
処方例1
ムコダインDS50% 1g
小児用ムコソルバンDS1.5% 1g
分3 毎食後 5日分（2薬剤を混合）
処方例2
ムコダインDS50% 1g
小児用ムコソルバンDS1.5% 1g
分3 毎食後 5日分（2薬剤を混合）
ビオフェルミン配合散 1g
ミヤBM細粒 1g
分3 毎食後 7日分（2薬剤を混合）
処方例3
ムコダインDS50% 1g
小児用ムコソルバンDS1.5% 1g
分3 毎食後 5日分（2薬剤を混合）
ビオフェルミン配合散 1g
ミヤBM細粒 1g
分3 毎食後 5日分（2薬剤を混合）
処方例4
ビオフェルミン配合散 2g
ミヤBM細粒 2g
分3 毎食後 7日分（2薬剤を混合）
算定できない場合は、ビオフェルミン、ミヤBMそれぞれの分包品を用いて調剤した場合です。ビオフェルミン、ミヤBMにはそれぞれ1g包の分包品が存在します。この分包品を用いて調剤した場合、「計量」を行ったと見なされないため、計量混合加算を算定できません。もう一度、計量混合加算の算定要件を確認してみましょう。
計量混合調剤加算は、薬価基準に収載されている２種類以上の医薬品（液剤、散剤若しくは顆粒剤又は軟・硬膏剤に限る。）を計量し、かつ、混合して、液剤、散剤若しくは顆粒剤として内服薬又は屯服薬を調剤した場合及び軟・硬膏剤等として外用薬を調剤した場合に、投薬量、投薬日数に関係なく、計量して混合するという１調剤行為に対し算定できる。
上記のとおり、計量かつ混合をしなければ計量混合加算は算定できません。
処方例4で計量混合加算を算定できるのは、分包品を使わずに調剤を行った場合です。バラ品で調剤する場合は計量かつ混合を行っていますので、計量混合加算45点を算定できます。
分包品使用による計量混合加算の算定については「保険調剤Q&A」に解説がありますので、以下に引用しておきます。
計量混合調剤加算は、薬価基準に収載されている2種類以上の医薬品を「計量かつ混合」した場合に算定することが認められています。しかし、分包品は、あらかじめ所定の分量が計量され、既製品として流通しているものです。したがって、そのような包装単位の医薬品を使用して調剤した場合には、計量混合調剤加算を算定することは認められていません（分包品の販売の有無ではなく、その調剤において分包品を使用したか否かで判断します）。
処方例5
ビオフェルミン配合散 1.5g
ミヤBM細粒 1.5g
分3 毎食後 7日分（2薬剤を混合）
ビオフェルミン、ミヤBMの分包品はそれぞれ1g包ですが、処方例5ではそれぞれ10.5gを使用するため、たとえ分包品を使用したとしても計量が必要です。したがって、計量かつ混合を行っているため計量混合加算を算定できます。
処方例6
アンテベート軟膏0.05% 25g
ヒルドイドソフト軟膏0.3％ 25g
1日1回 四肢の痒いところに塗布（2薬剤を混合）
答えは、処方例4と同じです。アンテベート5gチューブとヒルドイドソフト25gチューブを使って調剤した場合は、計量したと見なされないため計量混合加算は算定できません。一方、バラ品を使って調剤した場合は計量混合加算80点を算定できます。
処方例7
アンテベートローション0.05% 10g
ニゾラールローション2％ 10g
1日1回 頭部の痒いところに塗布（2薬剤を混合）
処方例4や処方例6と同様に、バラ品を使って調剤すれば計量混合加算を算定できるのですが、アンテベートローション、ニゾラールローションはともに1本10gの包装でしか販売されておらず、バラ品を使って調剤することは不可能です。したがって、計量混合加算は算定不可です。
処方例8
クラリスドライシロップ10%小児用 1.5g
ムコダインシロップ5% 9mL
分3 毎食後 5日分（2薬剤を混合）
「調剤報酬点数表に関する事項」に
ドライシロップ剤を液剤と混合した場合は、計量混合調剤加算を算定するものとする。
とありますので、処方例8では計量混合加算を算定するのが正解です。
処方例9
セフゾン細粒小児用10% 1.3g
ムコダインシロップ5% 9mL
分3 毎食後 5日分（2薬剤を混合）
自家製剤加算と計量混合加算の棲み分けについて、「保険調剤Q&A」には次のように書かれています。
自家製剤加算と計量混合加算については、技術的により難易度の高い製剤行為は自家製剤加算、それ以外の製剤行為は計量混合加算と整理されています。ドライシロップと液剤のように混合が容易なものについては、計量混合加算として算定します。
したがって、ドライシロップと液剤の混合は計量混合加算、ドライシロップ以外の散剤と液剤の混合は自家製剤加算に該当します。
自家製剤加算について詳しくは以下の記事をご覧ください。
処方例10
ワーファリン錠0.5mg 0.5錠
分1 朝食後 14日分
クラビット細粒10% 5g
ミヤBM細粒 1.5g
分1 朝食後 5日分（2薬剤を混合）
自家製剤加算を算定した場合には、計量混合調剤加算は算定できない。
というルールがありますので、同一剤において自家製剤加算と計量混合加算を同時に算定することはできません。
処方例11
ワーファリン錠0.5mg 0.5錠
分1 朝食後 14日分
クラビット細粒10% 5g
ミヤBM細粒 1.5g
分1 夕食後 5日分（2薬剤を混合）
処方例12
ビオフェルミン配合散 2g
ミヤBM細粒 2g
分2 朝夕食後 14日分（2薬剤を混合、バラ品を用いて調剤）
ワーファリン錠0.5mg 1錠
分1 朝食後 14日分
ブロプレス錠4mg 1錠
分1 夕食後 14日分
アダラートCR錠40mg 2錠
分2 朝夕食後 14日分
上記すべて一包化
処方例13
ビオフェルミン配合散 1g
ミヤBM細粒 1g
分1 就寝前 14日分（2薬剤を混合、バラ品を用いて調剤）
ブロプレス錠4mg 1錠
分1 夕食後 14日分
アダラートCR錠40mg 2錠
分2 朝夕食後 14日分
上記すべて一包化
処方例14
ムコダインシロップ5% 20mL
アスベリンシロップ0.5％ 8mL
分2 朝夕食後 14日分（2薬剤を混合）
ワーファリン錠0.5mg 1錠
分1 朝食後 14日分
ブロプレス錠4mg 1錠
分1 夕食後 14日分
アダラートCR錠40mg 2錠
分2 朝夕食後 14日分
上記すべて一包化
ムコダイン、アスベリンの用法は朝夕食後であり、一包化加算に係る剤なので、一包化加算と計量混合加算の同時算定はできないと思えるかもしれません。しかし一包化加算の対象は内服用固形剤であり液剤は対象外ですから、処方例14では一包化加算と計量混合加算の同時算定が可能です。
根拠として、日本薬剤師会の「平成22年度調剤報酬改定に関するＱ＆Ａ」の記載を引用しておきます。
Ｑ．一包化加算を算定した場合、自家製剤加算および計量混合加算は「算定できない」とされているが、この要件は内服用固形剤のみ（一包化加算の算定対象とならない部分を除く）に適用されるものであると理解してよいか
Ａ．そのとおり。
処方例15
ビオフェルミン配合散 0.5g
プルゼニド錠12mg 2錠
分1 就寝前 14日分（嚥下困難のためプルゼニド粉砕し、2薬剤を混合）
ビオフェルミンとプルゼニド（粉砕）を混合しているので計量混合加算の算定要件を満たしているように思えますが、実は算定要件を満たしていません。もう一度計量混合加算の算定要件を確認してみましょう。
計量混合調剤加算は、薬価基準に収載されている２種類以上の医薬品（液剤、散剤若しくは顆粒剤又は軟・硬膏剤に限る。）を計量し、かつ、混合して、液剤、散剤若しくは顆粒剤として内服薬又は屯服薬を調剤した場合及び軟・硬膏剤等として外用薬を調剤した場合に、投薬量、投薬日数に関係なく、計量して混合するという１調剤行為に対し算定できる。
上記から分かるように、計量混合する2種類以上の薬剤が薬価基準に収載されている場合に計量混合加算を算定できます。粉砕された錠剤は薬価収載されている散剤とは見なされないため計量混合加算の算定対象となりません。
また、嚥下困難者用製剤加算、自家製剤加算のどちらを算定すべきかについては、以下の記事に詳しく記載していますのでご覧ください。
処方例16
ビオフェルミン配合散 0.5g
ミヤBM細粒 0.5g
プルゼニド錠12mg 2錠
分1 就寝前 14日分（嚥下困難のためプルゼニド粉砕し、3薬剤を混合）
処方例17
ビオフェルミン配合散 0.5g
ミヤBM細粒 0.5g
ガスター散10% 0.2g
分1 就寝前 14日分
上記すべて一包化
一包化加算を算定した方が薬局としては得なのですが、実際の現場では計量混合加算を算定することがほとんどだと思います。たとえ処方せんに一包化の指示があったとしても、本当に一包化の目的に適ったものなのかは議論の余地が残るため、安全策として計量混合加算を算定した方が無難です。
以下に参考資料として、「保険調剤Q&A」、「疑義解釈資料」の記載を引用しておきます。
Q．同一用法で3種類以上の散剤が処方されており、かつ、一包化するよう指示があった場合、調剤内容としては計量・混合という行為になりますが、計量混合調剤加算をすべきなのでしょうか。それとも、一包化加算を算定しても構わないのでしょうか。
A．一包化加算の要件を満たしているのであれば、一包化加算を算定して差し支えありません。
一包化加算は、処方薬の飲み忘れや飲み誤りのほか、直接の被包から取り出して服用することが困難な患者への配慮を目的とした調剤技術を評価したものですが、散剤もしくは顆粒剤のみが処方され、同一用法（1剤）として3種類以上の医薬品を調剤した場合には、調剤行為だけを見れば計量混合調剤加算を算定すると考えるのが妥当かもしれません。
ただし、一包化加算の目的を考えると、計量・混合の調剤だけでなく、患者の服薬や服用薬剤の識別を容易にするための工夫のほか、服薬カレンダーなどを活用した支援が必要となるケースもあることから、一包化加算の算定要件を満たしているとともに、患者の状態を踏まえた行為である場合には、一包化加算を算定することが可能です。
（問４）処方せんの指示により、１剤で３種類の散剤を計量し、かつ、混合して、服用時点ごとに一包化した場合には、内服薬調剤料と計量混合調剤加算の合計により算定するのか、それとも、一包化薬調剤料を算定することになるのか。
（答） 処方せんの指示の具体的内容及び患者の状態（治療上、一包化が必要か否か）にもよるが、基本的には、１剤で３種類の散剤を計量し、かつ、混合して、服用時点ごとに一包化した場合には、内服薬調剤料と計量混合調剤加算の合計により算定する。ただし、患者の状態が一包化薬の算定要件を満たしており、かつ、処方せんにおける一包化の指示が当該患者の状態を踏まえたものであることが明確である場合には、一包化薬調剤料を算定することができる。
賦形について
処方量が微量の場合、そのままでは正確に調剤、服薬することが困難であるため薬局の判断で賦形することができますが、賦形することで計量混合加算を算定できる場合がありますので書いておきます。
「調剤報酬点数表に関する事項」には以下の記載があります。
処方された医薬品が微量のため、乳幼児に対してそのままでは調剤又は服用が困難である場合において、医師の了解を得た上で賦形剤、矯味矯臭剤等を混合し、乳幼児が正確に、又は容易に服用できるようにした場合は、「注７」（計量混合調剤加算）を算定できる。
つまり、乳幼児に対しては、医師の了解があれば、賦形剤の混合で計量混合を算定できるということです。
では、乳幼児以外に対しては、賦形剤の混合で計量混合加算を算定できないかといえばそうではありません。以下の疑義解釈資料をご覧ください。
(問２) 自家製剤加算又は計量混合調剤加算については、「疑義解釈資料の送付について（その２）」（平成24年４月20日）において、６歳未満の乳幼児に対する特別な製剤を行った場合には算定できることが示されたが、従来どおり、成人又は６歳以上の小児のために矯味剤等を加えて製剤した場合や微量のために賦形剤・矯味矯臭剤等を混合した場合にも算定できるという理解でよいか。
（答）そのとおり。
乳幼児以外に対しても、微量のために賦形剤を混合した場合は計量混合加算を算定できると記載されています。
結局のところ、患者が乳幼児であっても成人であっても、医師の了解（つまり疑義照会）があれば、微量のために賦形剤を混合した場合は計量混合加算を算定できます。
計量混合加算は基本的に医師の指示がなくても算定できるものですが、微量のための賦形のケースでは医師の了解が必要です。これについて詳しくは以下の記事をご覧ください。
